BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Identitas
1). Identitas klien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 29 Nopember 1979
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bekasi
Tanggal masuk RS : 08 Pebruari 2004
Diagnosa medis : Sirosis hepatis
Tanggal pengkajian : 16 Pebruari 2004
No RM : 320217
2). Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 37 Tahun
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan
b Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri pada perut bagian kiri dan kanan, skala nyeri 5-6, klien sulit tidur.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Sejak 3 minggu yang lalu klien mengeluh nyeri pada perut bagian kiri dan kanan, skala nyeri 5-6, klien sebelumnya berobat ke balai pengobatan di kampung lalu dirujuk ke Rumah Sakit Islam Jakarta, klien masuk IGD pada tanggal 07 Januari 2004, selanjutnya klien dirawat di ruang Arafah Atas dengan diagnosa sirosis hepatis.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang klien alami sekarang.
c Pola Kebiasaan
1) Pola nutrisi
Di rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, sayur, tempe, tahu, ikan, klien dapat menghabiskan satu porsi makanan setiap kali makan. Klien minum 5-8 gelas sehari atau 1250-2000 cc, klien tidak mempunyai keluhan pada saat makan dan minum.
Di Rumah Sakit : Klien makan 3 kali sehari, diberi nasi tim, klien hanya makan 1-3 sendok setiap kali makan, klien minum 5 gelas sehari atau 100-125 cc.
2) Pola eliminasi
Di rumah : Klien buang air besar 1-2 kali sehari, konsistensi setengah padat, warna kuning,. Klien buang air kecil 3-6 kali sehari, warna kuning jernih. Klien tidak mempunyai keluhan pada saat buang air besar maupun buang air kecil
Di Rumah Sakit : Klien buang air besar 2 hari sekali, konsistensi lembek, warna kuning,. Klien buang air kecil 4-5 kali sehari, urin berwarna kuning keruh dan pekat .
3) Pola aktivitas
Di rumah : Klien sebagai ibu rumah tangga, beraktivitas mandiri tanpa dibantu.
Di Rumah sakit : Klien tampak lemah, kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
4) Pola istirahat dan tidur
Di rumah : Klien tidur 6-7 jam sehari dari pukul 22.00-05.00 WIB, klienjarang melakukan tidur pada siang hari, klien tidak mempunyai kebiasaan pada saat akan tidur dan sesudah tidur.
Di Rumah Sakit : Klien tidur 3-4 jam sehari dari pukul 23.00-03.00 WIB, klien sering terbangun pada saat tidur karena mengalami nyeri pada bagian perut.
5) Pola personal hygiene
Di rumah : Klien mandi 3 kali sehari dengan menggunakan sabun, menggosok gigi setiap kali mandi dengan menggunakan pasta gigi, klien keramas 2 kali dalam seminggu dengan menggunakan shampo, klien menggunting kuku setiap seminggu sekali.
Di Rumah sakit : Klien mandi dengan dilap pada pagi dan sore hari oleh keluarga dan perawat, klien menggosok gigi dengan menggunakan pasta gigi setiap kali mandi, selama dirawat klien belum pernah keramas, dan belum pernah menggunting kuku.
d Riwayat kesehatan keluarga
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien sekarang. Di keluarga klien juga tidak terdapat anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang dapat diturunkan ataupun penyakit menular, seperti hipertensi, diabetes melitus (DM), tuberkulosis (TB), dan lain sebagainya.
e Riwayat tumbuh kembang
Klien berusia 35 tahun, berada pada periode dewasa awal (early adulthood), pada periode ini merupakan umur pemantapan diri terhadap pola hidup baru (berkeluarga). Pengambilan keputusan tidak dilakukan dengan ekstrem tetapi dikaji terlebih dahulu dengan tenang dan individu bisa berpikir berdasarkan kehendak sendiri.
f Riwayat Psiko, Sosial, dan spiritual
1) Psikologi
Klien dan keluarga sering menanyakan tentang kondisi dan kesembuhan klien., klien dan keluarga sering menanyakan kapan klien bisa pulang, keluarga mengatakan merasa takut terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan, ekspresi wajah klien tampak cemas.
2) Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat di lingkungan rumahnya harmonis, hubungan klien dengan dengan klien lainnya di ruangan, perawat harmonis, klien dapat kooperatif pada saat akan dilakukan tindakan keperawatan maupun medis.
3) Spiritual
Klien dan keluarga beragama islam, klien dan keluarga sering berdoa untuk kesembuhan klien. Klien mengatakan sakitnya merupakan cobaan yang diberikan oleh Tuhan.
g Pemeriksaaan fisik
1) Keadaan umum
Penampilan klien lemah, kesadaran klien kompos mentis, tanda-tanda vital: tekanan darah 110/70 mmHg. Nadi 80 kali permenit, suhu 36,50C, pernapasan 26 kali permenit.
2) Sistem integumen
a) Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tekstur kulit halus, akral dingin, kulit tampak berwarna kuning (ikterik).
b) Kuku
Bentuk simetris, kuku pendek dan kotor, capillary refill kurang dari 3 detik, tidak terdapat paronkia, tidak terdapat onikolisis, tiidak terdapat pitting udem, tidak terdapat clubing finger.
c) Rambut
Warna rambut hitam, bentuk lurus, kuantitas tipis, penyebaran jarang, tekstur halus.
3) Daerah kepala dan leher
a) Kepala
Bentuk simetris, kulit kepala bersih, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut.
b) Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak terdapat deviasi trakea, tidak terdapat distensi vena jugularis.
4) Mata
Bentuk simetris, mata bersih, konjungtiva anemis, sklera ikterik, terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata, pupil isokhor dan peka terhadap rangsangan, pergerakan bola mata baik terbukti klien dapat menggerakkan bola mata ke samping kiri dan kanan serta ke atas dan ke bawah, fungsi penglihatan mata klien baik terbukti klien dapat melihat papan nama perawat dalam jarak 1 meter.
5) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat lesi, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, fungsi pendengaran klien baik terbukti klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat dengan tepat.
6) Hidung
Bentuk simetris, septum nasal elastis, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada lesi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, fungsi penciuman klien baik terbukti klien dapat membedakan antara bau minyak wangi dan minyak kayu putih.
7) Mulut
Bentuk simetris, membran mukosa kering, gigi bersih, tidak terdapat caries gigi, lidah bersih, fungsi mulut baik terbukti klien dapat mengunyah dan menelan makanan.
8) Thorak
a) Dada
Bentuk dada simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut, tidak terdapat retraksi dada, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan.
b) Paru-paru
Bunyi nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi, tidak terdapat wheezing, prekuensi pernafasan 28 kali/menit.
c) Jantung
Terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak terdapat bunyi jantung tamabahan S3 dan S4, tidak terdapat, tidak terlihat iktus kordis, frekuensi jantung 80 kali permenit.
9) Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, terdapat asites, lingkar abdomen 84 cm, terdapat nyeri tekan pada bagian perut kuadran kanan atas, terdapat hepatomegali, test shifting dullnes dan fluktuasi positif, bising usus 8 kali permenit.
10) Ekstremitas
a) Atas
Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan tanpa keluhan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut, pada tangan kiri terpasang infus dektrose 5% 10 tetes permenit
b) Bawah
Tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut.
Kekuatan otot
4 4 4 4
11) Genetalia
Tidak terdapat hernia, tidak terdapat hemoroid.
h Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaaan laboratorium
Tanggal 15 Pebruari 2004
a) Hemoglobin 112,0 g/dl (Normal: 13-16 g/dl).
b) Leukosit 47300/ul (Normal: 5.000-10.000/ul).
c) LED 21 mm/jam (Normal: 0-20 mm/jam).
d) Hematokrit 34% (Normal: 40-54 %).
e) Trombosit 207 ribu/mm3.
f) Eosinopil 287 ribu/mm3
g) Basopil – (Normal: 0-1).
h) Batang 3% (Normal: 1-6%).
i) Segmen 80% (Normal: 51-67%).
j) Limposit 14% (Normal: 20-40%)
k) Monosit 2% (Normal: 2-6%).
l) Glukosa darah sewaktu 132 mg%
m) Ureum mg/dl (Normal: 10-40 mg/dl).
n) Kreatinin 0,7 mg/dl (Normal: 0,5-1,5 mg/dl)
o) SGOT 19/ul ( Normal &~~SPECIAL_REMOVE!#~~lt;18).
p) SGPT 13/ul (Normal: &~~SPECIAL_REMOVE!#~~lt;41).
2) Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 10 januari 2004.
a) Pemerikasaan CT Scan abdomen.
Hasil:
- Slice 10 mm.
- Hepar tampak membesar.
- Tampak lesi isodens.
- Bentuk dan ukuran lien normal, parenkim baik.
- Tampak pleural efusion kiri dan kanan.
- Asites cukup luas.
i Riwayat pengobatan
1) Pengobatan masa lalu
Klien mengatakan apabila klien sakit klien berobat ke klinik atau dokter dan membeli obat warung serta obat-obatan tradisional.
2) Pengobatan sekarang
Tanggal 16 Pebruari 2004
a) Ladactone 100mg.
b) Rantin 1x1 ampul.
c) Cadiprosit 100 mg 2x1 vial
d) Codein 3x1 tablet
e) Femora 2,5 mg 1x1 vial
f) Hp pro 3x2 tablet
g) Dm 2 1x1 tablet
h) Lasix 1x200 mg ampul
i) Primperan 1x1 ampul
Tabel 2.1
Analisa Data
No | Data | Kemungkinan Penyebab | Masalah |
1. | - DS: - Klien mengatakan merasa mual- mual - DO: - Klien makan 1-3 sendok setiap kali makan | Peradangan pada hati Mual muntah Anoreksia Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
2. | DS: - Klien mengatakan perutnya terasa kembung DO: - Tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 80 x/menit RR: 26x/menit S: 36,50C - Terdapat asites - Test fluktuasi dan shifting dulness positif | Peradangan hati Nekrosis hati Peningkatan tekanan vena portal Asites Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh | Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh |
3 | DS: - Klien mengeluh nyeri tekan perut sebelah kiri dana kanan. - Klien mengatakan skala nyeri 5-6. DO: - Skala neri 5-6 - Klien tampak meringis ktika perutnya diraba dan ditekan oleh perawat. | Sirosis hepatis Peradangan pada hati Nyeri Gangguan rasa nyaman: nyeri. | Gangguan rasa nyaman: nyeri |
   4 | DS: - Klien mengatakan badannya lemah untuk bergerak - Klien mengtakan aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga dan perawat DO: - Penampilan klien lemah - Klien bedrest di tempat tidur | Peradangan pada hati Nyeri, mual, dan muntah Intake nutrisi tidak adekuat Kelemahan Intoleransi aktivitas | Intoleransi aktivitas |
| 5 | DS: - Klien mengatakan sulit tidur - Klien mengatakan sering terbangun pada saat tidur karena mengalami nyeri pada bagian perut. DO: - Frekuensi tidur 4 jam sehari - Konjungtiva anemis - Terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata | Peradangan pada hati NyeriGangguan pola istirahat dan tidut | Gangguan pola istirahat dan tidur |
2. Perencanaan
a Prioritas Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa di atas dapat dirumuskan beberapa diagnosa yang disusun berdasarkan prioritas yaitu:
1) Ganguan pemnuhan kebutuhan nutrisi kuang dari kebutuhan tubuh berhubunan dengan intake yang tidak adekuat
2) Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan tekanan portal
3) Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan peradangan pada hati
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
5) Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri pada abdomen
b Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel 2.2
Rencana Asuhan Keperawatan
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Rencana Tindakan | Rasional |
1. | Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada klien dapat diatasi Kriteria Hasil: - Peningkatan Berat badan - Tidak ada tanda-tanda malnutrisi - Data lab dalam batas normal: GDS 80-60 mg/dl, albumin 4-6 mg/dl, protein 6-8 mg/dl. | - Kaji pemasukan nutrisi - Timbang BB tiap minggu - Bantu dan motivasi klien untuk makan - Motivasi klien untuk menghabiskanmakanan yang disediakan. - Berikan porsi makan kecil tapi sering - Berikan bahan pengganti garam jika diperbolehkan - Anjurkan klien untuk tidak makan dan minum yang mengandung kafein - Anjurkan klien makan makanan yang lunak - Lakukan perawatan mulut pada pagi dan sore hari - Monitor hasil lab: GDS, albumin, protein, dan amonia - Lakukan pemasangan NGT jika diindikasikan - Berikan terapi obat seperti: vitamin, asam folat, Fe, antiemetik, enzim digestif (pancreatin) | - Membantu menentukan intervensi lanjut - Mengetahui status nutrisi klien - Memberikann kecukupan nutrisi pada klien - Klien dengan anoreksia, mual, dan muntah kadang kesulitan untuk menghabiskan makanan dari porsi yang telah disediakan, membutuhkan motivasi untuk meningkatkan asupan makanan. - Memberikan kecukupan nutrisi secara bertahap - Garam akan menambah kelebihan volume cairan pada klien - Meningkatkan beban kerja hati - Memudahakn proses digestif pada klien - Memberikan kenyamanan mulut sehingga meningkatkan nafsu makan - Mengetahui kadar ecukupan nutrisi klien dalam tubuh - Memberikan asupan nutrisi jika asupan oral tidak memungkinkan kecukupan nutrisi - Klien dengan gangguan nutrisi memerlukan tam bahan nutrien dari luar, antiemetik digunakan untuk mengurangi mual pada klien sehjngga menambah nafsu makan. Enzim digestif digunakan untuk memantu proses pencernaan klien. |
2. | Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan curah jantung | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam klien tidak mengalami kelebihan volume cairan Kriteria Hasil : - Intake dan output cairan seimbang - Berat badan stabil - Tanda vital dalam batas normal: - TD 90-130/60-90 mmHg - Nadi 60-100 mmHg. - RR 16-24 x/menit - Tidak ada edema - Lingkar perut menurun | - Pantau atau hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. - Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi Fowler selama fase akut. - Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut atau es batu sebagai bagian dari kebutuhan cairan. - Timbang berat badan setiap hari. - Ubah posisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk,. Lihat permukaan kulit, pertahankan tetap kering dan berikan bantalan sesuiai indikasi. - Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan atau bunyi tambahan, contoh krekels, mengi. Catat adanya peningkatan dispnea, takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal, batuk persisten. - Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panik atau ruangan sempit. - Pantau tekanan darah atau tekanan vena sentral (bila ada). - Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen, konstipasi. - Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering. - Ukur lingkar abdomen sesuai indikasi. - Dorong untuk menyatakan perasaan sehubungan dengan pembatasan. - Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran kanan atas atau nyeri tekan. | - Mengetahui asupan dan keluaran cairan klien - Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. - Melibatkan klien dalam program terapi dapat meningkatkan perasaan kontrol dan kerjasama dalam pembatasan. - Mencatat perubahan dan hilangnya edema sebagai respon terhadap terapi.. peningkatan 2,5 kg menunjukkan kurang lebih 2 liter cairan. - Pembentukan edema, sirkulasi yang melambat, gangguan pemenuhan nutrisi, dan immobilisasi atau tirah baring yang lama merupakan kumpulan stresor yang mempengaruhi integritas kulit dan memerlukan intervensi lanjut atau pengawasan ketat sebagai pencegahan. - Kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti paru. - Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi (edema paru atau emboli) - Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan. - Kongesti viseral dapat mengganggu fungsi gaster atau intestinal. - Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti atau mencegah ketidaknyamanan abdomen. - Derajat asites klien diketahui dengan meningkatnya lingkar abdomen (asites). - Ekspresi perasaan atau masalah dapat menurunkan stress atau cemas. - Mengetahui terjadinya kongesti vena, menyebabkan distensi abdomen, pembesaran hati, dan nyeri. Ini memperberat kerja fungsi hati dan mengganggu atau memperpanjang metabolisme obat |
3 | Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungn dengan peradangan pada hati | Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selam 3x24 jam gangguan rasa nyaman: nyeri teratasi Kriteria Hasil: - Klien tidak mengeluh nyeri atau keluhan nyeri berkurang - Ekspresi wajah klien tampak rileks | - Kaji tingkat nyeri klien (sifat, lokasi, frekuensi, skala nyeri) - Observasi tanda-tanda vital klien - Berikan posisi yang nyaman - Anjurkan klien untuk bedrest - Ajarkan klien teknik relaksasi dan nafas dalam - Berikan obat analgetik sesuai indikasi | - Mengetahui karakteristik nyeri akan memudahkan untuk melakukan intervensi lanjut. - Mengetahui perubahan fisiologis yang diakibatkan nyeri - Posisi yang nyaman akan mengurangi nyeri yang dirasakan. - Pengurangan aktivitas dan istirahat akan mengurangi nyeri. - Membantu mengurangi nyeri ke tingkat yang dapat ditoleransi dan memberikan kenyamanan. |
4 | Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, tirah baring lama atau imobilisasi. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien toleransi terhadap aktivitas. Kriteria Hasil : - Klien dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri dengan bertahap - Klien tidak tampak lemah - Tanda-tanda vital dalam batas yang dapat diterima Tekanan darah: 110-140 atau 80-100 mmHg Nadi : 60-100 kali/menit RR:16-24x /menit Suhu : 36-37 0C | - Kaji tingkat toleransi klien terhadap aktivitas - Pertahankan klien untuk bedrest - Kaji presipitator penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat. - Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. - Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat. - Anjurkan klien untuk beraktivitas secara bertahap | - Membantu untuk menentukan intervensi lanjut - Aktivitas akan meningkatkan kelemahan yang dirasakan klien - Kelemahan adalah efek samping Nyeri dan program penuh stres juga memerlukan energi dan menyebabkan kelelahan. - Dapat menunjukkan peningkatan proses penyakit. - Pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien - Mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh immobilisasi |
5 | Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan pola istirahat dan tidur klien teratasi. Kriteria Hsil: - Klien mengatakan tidak mengalami nyeri pada saat tidur. - Klien tidak seing terbagun pada saat tidur karena nyeri. - Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak. - Klien tidur 6-8 jam sehari. - Klien tampak segar. - Konjungtiva tidak anemis. | - Kaji pola istirahat dan tidur klien. - Tetapkan siklus tidur sesuai kebutuhan. - Berikan posisi yang nyaman dengan posisi semifowler. - Ciptakan lingkungan yang nyaman. - Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi. | - Mengetahui pola istirahat dan tidur klien dan menentukan intervensi yang tepat. - Istirahat yang adekuat dapat meningkatkan status emosional. - Merelaksasikan dan meningkatkan rasa nyaman, dan mengurangi rasa sesak pada klien. - Mengurangi ketegangan atau stresor pada klien yang menyebabkan klien tidak dapat melakukan istirahat dan tidur. - Mengurangi nyeri sehingga meningkatkan kenyamanan tidur pada klien. |
3. Pelaksanaan
Tabel 3.3
Catatan Keperawatan
Hari/Tanggal | Waktu | No Dx | Tindakan Keperawatan dan Respon Klien | Paraf |
Senin 16 Pebruari 2004 | 07.20 07.30 07.40 08.00 09.00 09.20 09.0 10.00 10.10 11.30 11.40 11.45 11.50 12.00 12.10 12.20 12.30 | 2,3,4 3 3 2 4 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1 1,2 1 1 1 1 1 2,3,4 4 2,3,4 | Mengkaji tanda-tanda vital: Respon: - TD: 110/70 mmHg - N: 80x/menit - RR:20x/menit - S:36,50C Mengkaji tingkat nyeri klien: - Klien mengatakan nyeri perut sebelah kanan dan kiri dengan skala 5-6 - Skala nyeri 5-6 - Klien tampak meringis ketika perutnya diraba dan ditekan Menganjurkan klien untuk teknik relaksasi dan tarik nafas dalam. Respon: - Klien mengatakan nyeri yang dirasanya berkurang. - Skala nyeri 3-4 - Klien masih tampak meringis Mengkaji adanya asites pada klien Respon: - Klien mengatakan perutnya terasa kembung - Terdapat asites - Test fluktuasi dan shifting dulness positif Mengkaji tingkat toleransi klien terhadap aktivitas Respon: - Klien mengatakan merasa lemah untuk bergerak - Klien mengatakan aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh keluarga dan perawat - Penampilan klien lemah - Klien bedrest di tempat tidur Menganjurkan klien untuk tirah baring, pertahankan untuk tidak banyak melakukan aktivitas - Klien mengatakan akan banyak istirahat - Klien tampak bedrest di tempat tidur Memberikan posisi semi powler pada klien - Klien mengatakan merasa enak dengan posisi tersebut - Klien mengatakan nyeri perutnya berkurang Mengkaji bunyi nafas klien: Respon: - Tidak ada ronkhi - Tidak ada wheezing Mengkaji bising usus klien: - Respon: - Bising usus klien 8x/menit Mengkaji pemasukan nutrisi Respon: - Klien mengeluh mual - Klien hanya makan 1-3 sendok Memonitor glukosa darah sewaktu Respon: - 132 mg/dl Membantu dan motivasi klien untuk makan Respon: - Klien mengatakan akan mencoba makan sedikit demi sedikit Menganjurkan klien untuk tidak makan dan minum yang mengandung kafein Respon: - Klien mengatakan klien tidak senang minum kopi atau sejenisnya Menganjurkan klien makan makanan yang lunak: Respon: - Klien makan dengan menggunakan bubur - Klien makan 7-8 sendok - Klien mengatakan mual Mengkaji tanda-tanda vital: Respon: - TD: 120/80 mmHg - Nadi: 90x/menit - RR: 24x/menit - Suhu: 36,50C Mengkaji pola istirahat dan tidur klien Respon: - Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari - Klien mengatakan sulit tidur - Klien mengatakan sering terbangun pada saat tidur karena mengalami nyeri pada bagian perut. - Konjungtiva anemis - Terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata Mengkaji tanda-tanda vital Respon: - TD: 120/80 mmHg - N: 80x/menit - RR: 22x/menit - S: 36,80C | Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni’ Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni |
3. Evaluasi.
Tabel 3.4
Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal | No Dx | Catatan perkembangan (SOAP) | Paraf |
Senin 16 Pebruari 2004 | 1. 2 3 4 5 | S: - Klien mengatakan mual O: - Klien makan 7-8 sendok setiap kali makan A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S: - Klien mengatakan perutnya terasa kembung O: - Tanda vital: TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit RR: 22x/menit S: 36,80C - Terdapat asites - Test fluktuasi dan shifting dulness positif A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: - Klien mengatakan nyeri yang dirasanya berkurang - Klien mengatakan nyeri perutnya berkurang O: - Skala nyeri 3-4 - Klien masih tampak meringis ktika perutnya A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi S - Klien mengatakan badannya lemah Klien mengeluh pusing - Klien mengeluh lemah O: - Penampilan klien lemah - Klien bedrest di tempat tidur - Kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga - Klien bedrest di tempat tidur A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S: - Klien mengatakan sulit tidur - Klien mengatakan sering terbangun pada saat tidur karena mengalami nyeri pada bagian perut. DO: - Frekuensi tidur 4 jam sehari - Klien tampak lemah - Konjungtiva anemis - Terdapat lingkaran hitam di bawah kelopak mata A: Masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi | Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni Zulfika Doni |
DAFTAR PUSTAKA
Bidang Keperawatan, Staff Keperawatan Fungsional RSUP DR. Cipto Mangunkusumo. (2001). Standar asuhan keperawatan bagian penyakit dalam. Jakarta: RSUP DR. Cipto Mangunkusumo.
Doenges M.E. (2000). Rencana asuhan keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien (Edisi 3). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Noer S, et. all. (1996). Buku ajar: Ilmu penyakit dalam (Edisi 3). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Ester M. (2002). Keperawatan medikal bedah: Pendekatan sistem gastrointestinal. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
0 komentar